早產兒視網膜病變的癥狀是什么？早產兒視網膜病變怎么治療？

　　一、發病原因

　　ROP的確切病因仍未明確，目前公認的危險因素有低出生體重、早產、氧療，其他還有高碳酸血癥、高鈉血癥、低血糖、低血壓、酸中毒、貧血、輸血、高膽紅素血癥、敗血癥、光照、低體溫、腦室周圍出血、動脈導管未閉、應用β受體阻滯藥等。

　　1、早產低出生體重視網膜發育不成熟是ROP發生的根本原因，出生體重越低、胎齡越小，ROP發生率越高，病情越嚴重。有人對76例搶救成功的高危新生兒進行眼底檢查，足月兒無一例發生ROP，12例ROP全部為早產兒，平均胎齡為31.75周。

　　2、氧療近年極低出生體重兒(VLBW)和超低出生體重兒(ELBW)的出生率較以前增多，這些患兒大多采用過不同方式的氧療。動物模型證實，生后1周的小鼠在75％高氧環境下生活5天，可成功地制備出類似人類ROP的模型。氧療時間越長，吸入氧濃度越高，動脈血氧分壓越高，ROP發生率越高，病情越重。氧療方式與ROP發生密切相關，用CPAP或機械通氣者ROP發生率比頭罩吸氧者高，可能是由于CPAP或機械通氣時FiO2較高。患者一般均有出生后在溫箱內過度吸氧史。吸氧時間越長，發病率也越高。但也有認為是由高濃度給氧后迅速停止，使組織相對缺氧所致，與吸氧時間知短無關(Jacobson，1992)。無吸氧史者，亦可因胎兒血紅蛋白(fetalhemoglobi)氧飽和度的急激上升、胎兒氧分壓(fetalPO2)轉入新生兒氧分壓(neonatalPO2)時的急激發換等導致本病。此外，母體貧血及多胎兒等，亦為本病發病的原因之一。

　　但并非所有吸氧的早產低體重兒均發生ROP，適當供氧可以不發生ROP。有學者提出ROP的產生與“相對缺氧”有關，即高濃度給氧后迅速停止用氧，將造成組織相對缺氧，從而促進ROP產生，提示動脈血氧分壓的波動對ROP進展起重要作用。

　　3、其他

　　(1)種族：白人ROP發生率比黑人高，病情重，原因不清，可能由于黑人的視網膜色素上皮和脈絡膜含黑色素多，可對抗氧自由基的損傷，從而起到保護作用。

　　(2)β受體阻滯藥：有報道母親產前用β受體阻滯藥可致ROP發生率增高。β受體阻滯藥可通過胎盤進入胎兒體內，增加脈絡膜血管緊張性，促進ROP的發展。

　　(3)動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)：PaCO2過低可致腦血管收縮。同樣亦可致視網膜血管收縮導致視網膜缺血，最終形成ROP。

　　(4)各種因素所致缺氧、酸中毒(pH

　　二、發病機制

　　真正的發病機制尚未闡明。發育未成熟的視網膜血管對氧極為敏感，高濃度氧使視網膜血管收縮或阻塞，引起視網膜缺氧。由于缺氧而產生血管增生因子，刺激視網膜發生新生血管，ROP多發生在視網膜周邊部，尤以顳側周邊部為著。先是視網膜內層發生新生血管，血管逐漸從視網膜內長到表面，進而延伸入玻璃體內。新生血管都伴有纖維組織增生，纖維血管膜沿玻璃體前面生長，在晶狀體后方形成晶狀體后纖維膜，膜的收縮將周邊部視網膜拉向眼球中心，引起牽引性視網膜脫離，最后導致眼球萎縮、失明。

　　1、新生血管形成在ROP的發生中起主導作用，現已發現有多種物質參與血管生成：

　　(1)血管內皮生長因子(VEGF)：是血管內皮特異性的生長因子，大量研究表明它在血管生成的過程中起中心調控作用，是啟動新生血管形成所必需的最重要最有效的物質。

　　(2)血管促白細胞生長素(ANG)：也是血管內皮特異性的生長因子，發揮血管重建功能，增粗血管，穩定血管壁，減少滲出，使血管進一步成熟。

　　(3)其他：堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)、人表皮生長因子(EGF)、人血小板衍生的血管內皮生長因子(PD-VEGF)、β轉化生長因子(β-TGF)、肝細胞生長因子(HGF)、色素上皮衍生的因子(PEDF)等。

　　新生血管的生成是一個復雜的眾多血管因子之間相互作用、相互調節的結果。在正常情況下，血管生成物質與抗血管生成物質達到平衡時，血管生成的“開關”關閉;若這一平衡被打破，前血管生成物質占優勢，“開關”打開，于是血管生成。

　　2、氧療致ROP的機制除了新生血管生成外還有一種可能的原因，即氧自由基學說。過度吸氧可以形成大量氧自由基，組織內抗氧化防御機制無法同步解毒，從而造成視網膜組織損害，早產兒抗氧化系統存在缺陷，易遭受氧自由基損害。

　　1、繼發性青光眼在重癥病例中較常見。前房淺，房角關閉，眼壓增高，可為暫時性，眼球萎縮后，眼壓下降，前房加深。若早期發現眼壓高，可用藥物控制，少數病例需行抗青光眼手術。

　　2、角膜混濁由于虹膜后粘連，角膜內皮損傷所致。

　　3、視網膜皺折眼底病變已靜止，由于患眼視力低下，無注視力，多呈斜視位。

　　4、外斜視弱視眼外斜。有時瘢痕牽引視網膜，黃斑向顳側移位，眼位亦呈偏斜外觀。手術矯正斜視時需分清為何種外斜。廢用性外斜可以手術，黃斑移位尚有部分視力的眼則不宜手術。

　　常見于出生后3～6周，臨床上分成活動期及纖維膜形成期。

　　1.活動期

　　（1）血管改變階段為早產兒視網膜病變病程早期所見。動靜脈均有迂曲擴張。靜脈管徑有時比正常的管徑大于3～4倍。視網膜周邊部血管末梢可見如毛刷狀的毛細血管。

　　（2）視網膜病變階段病變進一步發展，玻璃體出現混濁，眼底較前朦朧。視網膜新生血管增多，大多位于赤道部附近，也可見于赤道部之前或后極部，該區域視網膜明顯隆起，其表面有血管爬行，常伴有大小不等的視網膜出血。

　　（3）早期增生階段上述局限性視網膜隆起處出現增生的血管條索，并向玻璃體內發展，引起眼底周邊部（大多數）或后極部（少數）視網膜小范圍脫離。

　　（4）中度增生階段脫離范圍擴大至視網膜一半以上。

　　（5）極度增生階段視網膜全脫離。有時還可見到玻璃腔內大量積血。

　　早產兒視網膜病變活動期病程為3～5個月。并不是所有病例都要經歷以上的5個階段，約1/3病例在第一階段，1/4在第二階段停止進行，其余則分別在第三、四、五階段停止進行而進入纖維膜形成期。

　　2.纖維膜形成期

　　在活動期不能自行消退的病例，終于瘢痕化而形成纖維膜，因程度不同，由輕至重分為1～5度：

　　Ⅰ度：視網膜血管細窄，視網膜周邊部灰白混濁，雜有小塊形狀不規則色素斑，附近玻璃體亦有小塊混濁，常伴有近視。

　　Ⅱ度：視網膜周邊部有機化團塊，視盤及視網膜血管被此牽引而移向一方，對側視盤邊緣有色素弧，視盤褪色。

　　Ⅲ度：纖維機化膜牽拉視網膜形成一個或數個皺褶。每個皺褶均與視網膜周邊部膜樣機化團塊相連接。視網膜血管不沿此皺褶分布，與先天性視網膜皺襞不同。

　　Ⅳ度：晶體后可見纖維膜或脫離了機化的視網膜一部分，瞳孔被遮蔽。

　　Ⅴ度：晶體后整個被纖維膜或脫離了的機化的視網膜所覆蓋。散瞳檢查，在瞳孔周邊部可見呈鋸齒狀伸長的睫狀突。前房甚淺，常有虹膜前后粘連。亦可因繼發性青光眼或廣泛虹膜前粘連而致角膜混濁，眼球較正常者小，內陷。

　　對早兒嚴格限制用氧，是唯一的有效預防措施，除非因發紺而有生命危險時，才可以給以40％濃度的氧，時間亦不宜太長。此外，維生素已早期大劑量應用也可能有一定預防作用。及早發現，及時施行冷凝或激光光凝，有阻止病變進一步惡化的成功報導。

　　為了預防繼發性青光眼的發生，活動期重癥病例，必須經常予以散瞳，以免虹膜后粘連。散瞳劑以2％omatropine為宜，一可避免atropine中毒，二防止因長期持續的瞳孔散大而引起虹膜周邊部前粘連。

　　積極做好篩查工作，中國的ROP篩查標準建議如下:體重

　　本病視力的預后，以活動期病情嚴重程度及纖維膜殘存范圍的大小而異。能在活動期第1～2階段自行停止者視力無太大損害;雖有纖維膜殘留，而未累及黃斑部者亦可保留較好視力。當纖維膜形成為4～5度時，視力高度不良。

　　由于早產低出生體重及吸氧是ROP最危險的因素，應盡量減少早產兒的發生率。合理的氧療及護理是預防的關鍵，不合適的濫用氧氣、過多的侵襲性操作均可導致ROP發生，故必須嚴格掌握氧療指征、方法、濃度、時間，同時監測血氣，使PaO2在4.9～7.8kPa(37～60mmHg)。積極治療原發病，縮短氧療時間。

　　1.詢問病史

　　大多數發生于早產兒，有溫箱內過度吸氧史。

　　2.眼底檢查

　　(1)第1次檢查時間主張對胎齡
　　(2)隨訪檢查雙眼無病變或僅有Ⅰ期病變：隔周復查1次，直到ROP退行、視網膜血管長到鋸齒緣為止。Ⅱ期病變或閾值前病變或Rush病變：每周復查1次。ROP程度下降，可每2周檢查1次，直至病變完全退行。Ⅲ期病變：每周復查2～3次。

　　(3)檢查方法檢查前：前半小時用美多麗眼水充分散大瞳孔。檢查時：用倍諾喜眼水行眼球表面麻醉，用開瞼器將眼瞼分開，用間接眼底鏡和屈光度20～30D的透鏡進行眼底檢查。檢查同時監測生命體征，防止發生眼心反射所致的心動過緩。檢查后：30分鐘～2小時方可進食，體重越小者禁食期越長，但要防止低血糖的發生。

　　(4)癥狀網膜神經纖維層出現毛細血管的內皮增殖小結，血管呈小球狀，其周圍可有紡錘狀間葉細胞增殖，以致神經纖維層變厚，可有小出血及水腫。神經纖維層進一步增厚，新生的毛細血管芽穿破內界膜達視網膜表面，嚴重者可進一步進入玻璃體，可在其中繼續生長成血管纖維膜，產生出血或牽引性視網膜脫離。晶體后可見不同程度的血管纖維膜形成，與視網膜之間的纖維條索相連。虹膜周邊前粘連、后粘連、瞳孔膜形成以及繼發性青光眼之改變。

　　3.多普勒超聲波檢查

　　將增益調整至最大，應用8點位檢查法對玻璃體進行全面檢查。然后衰減增益至正常范圍，觀察病變形態改變。。

　　一、喂養

　　1、主張早喂養：體重過低或一般情況較差者，如曾發生紫紺、呼吸困難或手術產者，可適當推遲喂養，靜脈補液。

　　作用：使其生理體重下降時間縮短，或程度減輕，低血糖率發生減少，血膽紅素濃度相對減少。

　　一般生后6～12小時開始喂糖水，24小時開始喂乳。

　　2、哺喂方法：

　　對出生體重較重的、吮吸反射良好的，可直接哺乳，反之用滴管或胃管喂養。

　　3、最大攝入量：

　　出生10天內：每日哺乳量(ml)=(嬰兒出生實足天數+10)×體重(克/100)

　　出生10天后：每日哺乳量(ml)=1/5-1/4體重(克)

　　早產兒不能吃完，可將剩余部分由靜脈補充。

　　4、喂奶間隔時間：

　　體重1000克以下者：每小時喂一次。

　　體重1001～1500克者：每1.5小時喂一次。

　　體重1501～2000克：每2小時喂一次。

　　體重2001～2500克，每3小時一次。

　　二、營養需要量

　　1、熱量：每日每公斤體重需熱卡110～150千卡。供給以稍低開始為宜，視情況逐步加多。

　　2、氨基酸：早產兒缺乏有關的轉化酶，不能將蛋氨酸轉化成胱氨酸，苯丙氨酸轉化成酪氨酸，因此胱氨酸、酪氨酸成為必需氨基酸，必須從食物中攝取。

　　3、蛋白質：早產兒攝入的蛋白質高于正常兒。

　　4、維生素：

　　早產兒缺維生素e，易出現溶血性貧血。

　　早產兒對脂肪的吸收率不如成熟兒，并可能缺乏脂溶性維生素及其它營養素。

　　5、無機鹽：比成熟兒需要的多。

　　一、治療

　　早治療的關鍵是早發現，婦產科、新生兒科、激光醫學科等醫護人員應高度重視和密切配合，此外，還應建立早產兒眼科普查制度。

　　如果虹膜前后粘連已經形成，而且比較廣泛，則可考慮抗青光眼手術。

　　ROP并非都無休止地從Ⅰ期進展到Ⅴ期，多數病變發展到某一階段即自行消退而不再發展，僅約10％病例發生視網膜全脫離。因此，對Ⅰ、Ⅱ期病變只需觀察而不用治療，但如病變發展到閾值期則需立即進行治療。所以，早期發現、及時治療閾值ROP是治療本病的原則。目前國際上仍以手術治療為主，近年針對其可能的發病機制亦發展了一些內科治療。

　　1、手術治療

　　(1)冷凝治療：對閾值ROP進行視網膜周邊無血管區的連續冷凝治療，可使50％病例免于發展到黃斑部皺襞、后極部視網膜脫離、晶狀體后纖維增生等嚴重影響視力的后果。冷凝治療通常在局麻下進行，亦可在全麻下操作，全麻可能發生心動過緩、呼吸暫停、發紺等。冷凝的并發癥有球結膜水腫、出血、撕裂、玻璃體積血、視網膜中央動脈阻塞、視網膜出血等。目前，ROP冷凝治療的短期療效已得到肯定，但遠期療效還有待進一步確定。

　　(2)激光光凝治療：近年，隨著間接檢眼鏡輸出激光裝置的問世，光凝治療早用ROP取得良好效果。與冷凝治療相比，光凝對Ⅰ區ROP療效更好，對Ⅱ區病變療效相似，且操作更精確，可減少玻璃體積血、術后球結膜水腫和眼內炎癥。目前認為對閾值ROP首選光凝治療。國外多主張用二極管激光治療，二極管激光屬紅光或紅外光，穿透性強，不易被屈光間質吸收，并發癥少。也有作者嘗試用經鞏膜的810nm激光代替冷凍方法，并發癥明顯減少。

　　(3)鞏膜環扎術：如果閾值ROP沒有得到控制，發展至Ⅳ期或尚能看清眼底的Ⅴ期ROP，采用鞏膜環扎術可能取得良好效果。鞏膜環扎術治療ROP是為了解除視網膜牽引，促進視網膜下液吸收及視網膜復位，阻止病變進展至Ⅴ期。但也有學者認為部分患兒不做手術仍可自愈。

　　(4)玻璃體切除手術：鞏膜環扎術失敗及Ⅴ期患者，只有做復雜的玻璃體切除手術。手術效果以視網膜脫離呈寬漏斗型最好，約40％視網膜能復位，窄漏斗型最差，僅20％。玻璃體切割術后視網膜得到部分或完全解剖復位，但患兒最終視功能的恢復極其有限，很少能恢復有用視力。

　　2、內科治療

　　(1)閾值前ROP的補氧治療：由于氧療可誘導ROP的發生，曾經有一段時期禁止給早產兒吸氧，但這并非根本解決方法，而且還增加早產兒的病死率。隨著血管生長因子在ROP形成中作用的確立，發現缺氧可誘導血管生長因子合成，提出補氧治療以抑制新生血管生長，抑制ROP發生、發展，但還需進一步研究。

　　(2)新生血管抑制劑：尚在研制與動物試驗中。

　　二、預后

　　1、視力減退冷凝或激光治療雖然可阻止ROP致盲，但付出的代價是使最佳視力受損，故對未到閾值ROP的輕-中度ROP應嚴密觀察而不應過早積極手術。

　　2、視野缺損由于冷凝或激光手術定位在周邊部視網膜，因此不可避免地要影響到視野。冷凝治療可使視野范圍輕度縮小。

　　3、屈光異常晚期ROP患者，40％近視>-4.00D，60％近視迅速增加>2.00D，35％有屈光參差，22％有弱視，47％有斜視，弱視者大多同時伴屈光參差和斜視。

　　4、其他包括眼前節異常(如小角膜、前房變淺、閉角型青光眼)、白內障、黃斑變性、眼底色素改變、視網膜裂孔、孔源性視網膜脫離等。